Údaje o VI nebo Incidentu:
 
Den a čas VI,I,:
Místo VI,I, :
Úkol (úloha)-výška vysazení:
 
Typ padáku:
Výrobní číslo padáku:
Zhodnocení stavu padáku:
 
Údaje o parašutistovi:
Jméno a příjmení - věk:
Kvalifikace/stupeň vycvičenosti:
Popis poranění:
 
Typ letounu, imatrikulační značka:
Pilot letounu- věk, kvalifikace: (např. CPL ajin.)
 
Řídící seskoků-věk, kvalifikace:
Dozorčí balení-věk, kvalifikace:
Dozorčí ustrojení-věk, kvalifikace:
Výsadkový průvodce-věk, kvalifikace:
 
Meteorologické podmínky:
směr a rychlost větru:
Dohlednost:
Výška oblačnosti:
 
Popis VI neboI :
 
Příčina VI nebo I :
 
Zprávu napsal  a předběžnou zprávu poslal :kdo a kdy :
 
Děkuji za spolupráci: Olda Svozil.
Pokud toto nebudete respektovat tak se dostanete do potíží !!!